L’accident vasculaire cérébral (AVC)

Jadis appelé apoplexie, et parfois nommé aujourd’hui attaque cérébrale, l’accident vasculaire cérébral (AVC) désigne l’obstruction ou la rupture d’un vaisseau transportant le sang dans le cerveau, dont il résulte une privation d’oxygène. L’AVC est une urgence médicale : il peut être fatal et, dans la moitié des cas, il entraîne des séquelles d’autant plus importantes que le traitement aura été retardé.

Première cause de handicap, et troisième cause de mortalité

L’accident vasculaire cérébral est la première cause de handicap acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence (après la maladie d’Alzheimer) et la troisième cause de mortalité en France. Il touche chaque année environ 130 000 nouveaux patients en France (prévalence estimée à 400 000 patients). Après un premier AVC, le risque de récidive est important, estimé entre 30 et 43 % à cinq ans.
L’AVC et les maladies cérébrovasculaires sont une des principales causes de mortalité en France, davantage chez la femme que chez l’homme. Après 65 ans, le nombre de décès par AVC chez la femme est égal à celui par infarctus du myocarde chez l’homme. Les AVC sont la deuxième cause de mortalité dans le monde, tant dans les pays à revenus élevés que dans les pays en développement. En termes de handicap, plus de 225 000 personnes sont classées de façon permanente en affection de longue durée « accident vasculaire cérébral invalidant » par le régime général de l’assurance maladie.

Les différents types d’AVC

On distingue différents types d’accidents vasculaires cérébraux.

Les accidents ischémiques ou infarctus cérébraux viennent du blocage de l’artère cérébrale avec des causes différentes et provoquant deux types d’AVC : – soit parce qu’une plaque riche en lipides se forme sur cette artère au point de l’obstruer (athérosclérose), auquel cas on parle de thrombose cérébrale (40 à 50 % des cas), – soit parce qu’un caillot de sang, formé ailleurs dans l’organisme, vient obstruer la même artère, et il s’agit alors d’une embolie cérébrale (30 % des cas).
L’hémorragie cérébrale (20 % des cas) ; c’est la plus dangereuse en termes de mortalité et de séquelles. Le plus souvent, elle provient d’un anévrisme (section dilatée d’une artère) qui prive le cerveau d’oxygène et provoque une compression sur les tissus environnants. Les tumeurs, les crises d’hypertension et divers troubles de la coagulation peuvent eux aussi entraîner des hémorragies cérébrales.
L’AIT – le mini-AVC : lorsque l’obstruction de l’artère cérébrale se résorbe d’elle-même et ne provoque pas de séquelle, on parle de mini-AVC ou AIT, accident ischémique transitoire. Ses symptômes sont les mêmes que l’AVC, mais ils durent de quelques secondes à quelques minutes avant le retour à la normale. L’AIT peut donc passer inaperçu et être confondu avec un simple malaise. Il signale pourtant un risque important d’AVC plus grave et doit amener à consulter en urgence.

Les facteurs de risque

Le premier facteur de risque est l’âge : l’AVC a un taux d’incidence multiplié par deux tous les dix ans après 55 ans. Environ 25 % des AVC surviennent chez les moins de 65 ans et plus de 50 % chez les personnes de 75 ans et plus. Les personnes présentant un trouble cardiaque (anomalie de la valve cardiaque, insuffisance ou arythmie), ayant déjà fait un infarctus du myocarde ou des mini-AVC, ont un risque supérieur à la moyenne. Il en va de même pour les personnes souffrant de troubles de la circulation sanguine, de migraines, de polyglobulie (nombre élevé de globules rouges) et d’apnée du sommeil.
D’autres facteurs de risque sont communs avec toutes les maladies cardiovasculaires : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, tabac, alcool, mauvaise alimentation, sédentarité. Des études ont montré que le contrôle strict de l’hypertension artérielle et du diabète de type 2 réduit le risque d’AVC mortels et non mortels de plus de 40 %. L’AVC est donc largement accessible à la prévention, et celle-ci est encore peu développée en France.

Reconnaître les symptômes

L’AVC produit plusieurs des symptômes suivants :

étourdissements, vertiges et pertes d’équilibre,
engourdissement ou paralysie d’un membre, du visage, d’une partie entière du corps,
difficulté à parler et à comprendre ce que l’on entend,
trouble de la vision, le plus souvent d’un œil, parfois des deux,
violent mal de tête, nausée, vomissement,
perte de conscience

Les traitements

L’AVC provoque des dommages parfois irréversibles au cerveau, car les cellules nerveuses ne se renouvellent pas (ou très peu) et leur mort par privation d’oxygène entraîne des pertes fonctionnelles. L’objectif du traitement est d’abord de dissoudre le plus rapidement possible le caillot, par administration d’un activateur du plasminogène tissulaire. Pour les AVC ischémiques, un anticoagulant est prescrit. En cas d’hémorragie, une intervention chirurgicale permet de retirer le sang accumulé et, le cas échéant, de traiter l’anévrisme de l’artère.
Par la suite, une endartériectomie ou une angioplastie, consistant respectivement à retirer la zone malade de l’artère ou à la dilater, permet de soigner l’artère pour limiter le risque de récidive. Les séquelles cognitives ou comportementales consécutives à un AVC font l’objet d’une rééducation. La plasticité cérébrale (capacité des neurones à recréer des liens synaptiques) permet parfois aux zones non atteintes du cerveau de suppléer aux fonctions perdues des régions nécrosées.

L’intérêt d’une intervention urgente

En 2009, l’étude RECANALISE menée à l’hôpital Bichat a montré que 93 % des patients ayant subi un AVC sont guéris si l’on parvient à traiter l’occlusion de l’artère cérébrale moins de 3 h 30 après l’attaque. Par ailleurs, un double traitement (injection de l’alteplase, activateur tissulaire du plasminogène obtenu par génie génétique, à la fois par voie intraveineuse dans le coude et au contact direct du caillot, par micro-cathéter) donne de meilleurs résultats.