L’atrophie multisystématisée

Qu’est-ce que l’atrophie multisystématisée ?

Il s’agit d’une maladie débutant à l’âge adulte, caractérisée par un syndrome parkinsonien (lenteur, rigidité, tremblement), une ataxie (déséquilibre, maladresse), des problèmes de régulation de la pression sanguine (hypotension orthostatique) ou du système urinaire et génital (troubles de l’érection). N’importe quelle combinaison de ces symptômes est possible.
C’est une maladie très invalidante résultant d’une perte de neurones (maladie neurodégénérative), et qui réduit l’espérance de vie des personnes atteintes. Cette maladie rare est connue sous de nombreuses appellations : syndrome de Shy-Drager, dégénérescence striatonigrique, atrophie olivopontocérébelleuse… En fait, tous ces termes correspondent à différentes expressions cliniques d’une même affection, l’atrophie multisytématisée. Le terme de « Parkinson plus » est parfois employé, parce que certains symptômes évoquent une maladie de Parkinson.

Quelle est l’origine de la maladie ?

L’AMS est due à une perte progressive de cellules nerveuses (neurones) dans plusieurs zones du cerveau (d’où le nom « multisystématisée »). La cause exacte de cette dégénérescence cellulaire est inconnue. Elle pourrait être liée à une exposition à des substances toxiques de l’environnement (aucune d’elles n’ayant fait à ce jour la preuve de son implication) et/ou à des mécanismes inflammatoires. Pour l’instant, aucune origine génétique ou prédisposition familiale n’a été trouvée. De même, aucune origine infectieuse (virus ou bactérie) n’a pu être démontrée.
Parallèlement à la perte des neurones, l’accumulation anormale d’une protéine (l’alphasynucléine) se produit à l’intérieur de certaines cellules du cerveau qui « soutiennent » les neurones (appelées oligodendrocytes). Cette accumulation est nocive pour les cellules. La présence de ces inclusions anormales, appelées « inclusions cytoplasmiques oligodendrogliales », est assez caractéristique de la maladie, mais ne peut être détectée qu’à l’autopsie.

Quels sont les symptômes de la maladie ?

Les manifestations de la maladie sont très variables d’un patient à l’autre.
Les troubles urinaires, l’impuissance, et les problèmes de pression artérielle (liés à l’atteinte du système nerveux autonome, voir plus loin) constituent fréquemment les premiers signes de la maladie et peuvent être très invalidants.
Par la suite, les signes faisant penser à une maladie de Parkinson, tels que la rigidité, la lenteur des mouvements, l’apparition d’un tremblement, sont généralement au premier plan. Ils concernent 90% des malades.
L’incoordination motrice, les troubles de l’équilibre et de la marche (signes dits « cérébelleux », voir plus loin) sont quant à eux observés chez la moitié des patients, mais sont moins fréquemment présents au début de la maladie.
Lors de l’évolution de la maladie, l’ensemble des symptômes apparaît de façon plus ou moins marquée. Fatigue et faiblesse générale sont quasiment systématiques.
Au cours de l’AMS, certaines manifestations peuvent prédominer : on parle d’AMS de forme P (parkinsonienne), appelée autrefois dégénérescence striatonigrique, quand les signes parkinsoniens initient et dominent la maladie (80% des cas), et d’AMS de forme C (cérébelleuse), anciennement atrophie olivopontocérébélleuse, quand les signes cérébelleux prédominent (20% des cas).
Enfin quand ce sont les troubles urinaires ou de tension qui sont les plus importants, c’est le terme de « syndrome de Shy-Drager » qui est parfois employé. Ce dernier est toutefois de moins en moins utilisé par les neurologues.

Le système nerveux autonome permet de contrôler les fonctions « automatiques » (ou vé-gétatives, c’est-à-dire non volontaires) du corps, comme la régulation de la température, la pression sanguine, le fonctionnement de la vessie et du tube digestif, la sudation, etc. Dans l’AMS, le système nerveux autonome est affecté dans la quasi-totalité des cas, ce qui perturbe de nombreuses fonctions. Le signe le plus caractéristique de l’AMS est l’hypotension orthostatique. Elle est définie par une baisse brutale de la tension artérielle lors du passage de la position couchée à la position debout. Cette baisse est due à une anomalie du réflexe naturel d’adaptation de la pression sanguine, et peut se traduire par des troubles visuels (vision double ou floue), des vertiges et même par une perte de connaissance avec chute. Elle est donc très gênante.
La fréquence du rythme cardiaque étant elle aussi contrôlée par le système nerveux autonome, les troubles du rythme cardiaque sont fréquents et peuvent parfois être dangereux. Par ailleurs, les malades produisent moins de sueur, moins de larmes, et moins de salive. Ils ne supportent donc pas bien la chaleur, et ont souvent la bouche et les yeux secs. De la même manière, les réflexes des systèmes urinaire et digestif ne fonctionnent plus correctement, ce qui engendre de nombreux problèmes : incontinence urinaire ou fécale, ou au contraire difficultés à uriner, constipation importante ou diarrhée… Chez les hommes, les problèmes érectiles sont fréquents, et constituent même souvent le premier symptôme de l’AMS.
La déglutition, en partie contrôlée par le système nerveux autonome, peut aussi devenir problématique. Lors des repas, le malade peut faire une fausse route alimentaire : il risque d’avaler « de travers » et de provoquer le passage de la boisson ou des aliments dans les voies respiratoires (trachée).
En outre, des troubles du sommeil peuvent apparaître de manière précoce. Certains malades sont agités, crient ou ont des difficultés respiratoires au cours de leur sommeil, entraînant des ronflements et parfois des apnées du sommeil importantes (le malade « oublie » de respirer pendant quelques secondes). Un bruit aigu et sifflant (stridor) peut accompagner chaque mouvement respiratoire, traduisant l’obstruction des voies respiratoires.

La plupart du temps (dans les formes P), le « syndrome parkinsonien » est au premier plan et l’AMS ressemble à une maladie de Parkinson (d’où le terme « Parkinson plus » parfois employé comme synonyme). Le syndrome parkinsonien est caractérisé par une lenteur et une réduction de l’amplitude des gestes (bradykinésie ou akinésie), un retard à l’initiation et à l’exécution des mouvements, et un tremblement de repos disparaissant ou s’atténuant considérablement lors du mouvement volontaire et du sommeil. De plus, les articulations, les membres et la colonne vertébrale présentent une rigidité anormale : les membres ont tendance à rester dans la position qu’on leur impose (ils ne se relâchent pas).
Involontairement, le malade « résiste » au mouvement lorsqu’on bouge son poignet par exemple. La marche et l’élocution deviennent lentes et difficiles. Les malades ont tendance à faire des petits pas pour garder l’équilibre.
Le syndrome parkinsonien finit par toucher plus de 90% des personnes atteintes d’AMS.

Les signes cérébelleux représentent la troisième manifestation clinique de l’AMS. Ils correspondent à une incoordination des mouvements, se traduisant par une démarche titubante et instable (comme si le malade était ivre), une maladresse des membres supérieurs et un tremblement. Des mouvements involontaires et saccadés des yeux, de faible amplitude, la présence de « battements » horizontaux (nystagmus), sont également courants.
Selon les zones du cerveau qui sont endommagées, les personnes atteintes d’AMS peuvent également présenter des troubles de la parole (dysarthrie) : difficultés d’articulation, rythme saccadé, voix grinçante ou assourdie… L’entourage a parfois l’impression que le malade refuse de parler (on parle de mutisme) : en fait, il y a un défaut de coordination des muscles de la respiration et de la parole, ce qui rend la communication très difficile.

En règle générale, les capacités intellectuelles ne sont pas altérées par la maladie, à l’exception des phases très tardives. Il n’y a pas de démence à proprement parler. Cependant, au cours de l’évolution, certaines personnes subissent une perte non négligeable des fonctions mentales, avec problèmes de mémoire, de raisonnement, de jugement… Les malades peuvent être confus, ne plus savoir s’orienter dans le temps ou l’espace, voir leur vigilance et leur capacité de perception diminuer.

Comment expliquer les symptômes ?

L’AMS est une maladie due à la mort des neurones dans certaines régions du cerveau. On parle « d’atrophie » parce que la dégénérescence neuronale entraîne une petite diminution de la masse du cerveau. Cette atrophie est « multisystématisée » parce qu’elle concerne plusieurs zones cérébrales, et donc plusieurs systèmes.
Les symptômes évoluent au fur et à mesure de l’aggravation de l’atteinte neuronale et ils sont fonction des zones touchées. C’est parce que les régions atteintes diffèrent d’un malade à l’autre qu’il existe une variabilité considérable des symptômes. En effet, chaque foyer de destruction neuronale est responsable d’un certain type de symptômes : problèmes de motricité, troubles de l’équilibre, hypotension, troubles érectiles ou urinaires, troubles de la parole, etc… La gêne respiratoire et le stridor nocturnes, par exemple, sont dus au contrôle anormal des muscles des voies aériennes.

Quelle est son évolution ?

L’AMS est une maladie neurodégénérative, ce qui signifie que le processus de destruction des neurones se poursuit tout au long de la maladie et est inéluctable. Il s’agit donc d’une maladie qui devient rapidement handicapante (au niveau moteur notamment) : au bout de 5 ans, au moins la moitié des patients a recours à un fauteuil roulant. Cette affection réduit l’espérance de vie : après le début de la maladie, la survie est d’environ 10 ans. Les problèmes de respiration (stridor, pneumonies liées à des fausses routes) ou les arrêts cardiaques (mort subite) sont les causes fréquentes de décès.

Combien de personnes sont atteintes de cette maladie ?

La prévalence de cette maladie (nombre de personnes atteintes dans une population à un moment donné) est estimée de 1/50 000 à 1/10 000. Cette prévalence s’accroît avec l’âge.
Cependant, comme le diagnostic est difficile à faire, il est probable que la maladie touche en réalité plus de personnes.

Qui peut en être atteint ?

L’atrophie multisystématisée (AMS) atteint légèrement plus d’hommes que de femmes, quelle que soit leur origine géographique. Cette différence s’explique peut-être par le fait que les hommes consultent plus facilement en début de maladie, en raison des troubles de l’érection.
La maladie survient pour la majorité des cas entre 50 et 70 ans (mais peut apparaître dès 30 ans et jusqu’à 80 ans).