La dystonie

La dystonie est à la fois un symptôme et le nom d’un groupe de maladies, appelées dystonies.
 Le symptôme, ou la manifestation physique, correspond à des contractions prolongées, involontaires des muscles d’une ou de plusieurs parties du corps, entraînant souvent une torsion ou une distorsion de cette partie du corps. Le trouble est secondaire à un malfonctionnement du système nerveux central, probablement dans la région correspondant aux noyaux gris centraux. Dans la dystonie primaire non compliquée, il n’y a pas d’altération de la conscience, de la sensation ni de la fonction intellectuelle.

La dystonie peut être accompagnée de tremblements, faisant parfois penser aux tremblements observés habituellement chez les personnes âgées, ou de tremblements secs, irréguliers et saccadés.
Il existe plusieurs classifications de la dystonie, selon la partie du corps atteinte ou selon le fait que sa cause est inconnue (dystonie primaire ou idiopathique) ou qu’elle est secondaire à une blessure, à un contact avec des toxines ou à d’autres maladies du système nerveux central.

Pour l’instant, la classification la plus pratique est la suivante :

Ce type de dystonie commence typiquement dans une partie spécifique du corps, habituellement un pied ou une jambe. Après la marche ou une autre forme d’exercice, on peut noter une inversion du pied chez la personne atteinte qui marche sur le bord externe de son pied. La dystonie idiopathique de torsion commence habituellement au cours de l’enfance. Elle s’étend souvent aux autres parties du corps, y compris le dos, le cou ou le bras. C’est une maladie héréditaire de transmission du type autosomique dominant, ou parfois sporadique.

La dystonie sensible à la dopa est parfois appelée dystonie de Segawa du nom de celui qui l’a décrite pour la première fois, le docteur Masaya Segawa au Japon. Le gène a été découvert en 1994. Typiquement, cette forme de dystonie se développe chez l’enfant ou le jeune adulte et est souvent accompagnée d’une certaine rigidité et d’une maladresse faisant penser à la maladie de Parkinson. Le traitement avec la dopa peut soulager presque complètement les symptômes. Cet effet bénéfique de l’agent dure indéfiniment.
La forme de dystonie-parkinsonisme liée au chromosome X est observée chez les hommes des Philippines. Elle inclut certaines caractéristiques du parkinsonisme elle a tendance à s’aggraver et finit par entraîner une invalidité grave.

Ce type de dystonie commence typiquement dans une partie spécifique du corps, habituellement un pied ou une jambe. Après la marche ou une autre forme d’exercice, on peut noter une inversion du pied chez la personne atteinte qui marche sur le bord externe de son pied. La dystonie idiopathique de torsion commence habituellement au cours de l’enfance. Elle s’étend souvent aux autres parties du corps, y compris le dos, le cou ou le bras. C’est une maladie héréditaire de transmission du type autosomique dominant, ou parfois sporadique.

Dans ce type de dystonie, la dystonie est secondaire à des lésions ou à la formation de cicatrices dans des petites zones du cerveau. Ces troubles peuvent être dus à un apport réduit d’oxygène avant, pendant ou peu de temps après la naissance (insuffisance motrice cérébrale), à des lésions cérébrales, en particulier au cours de l’enfance, ou à de légers accidents cérébrovasculaires. La dystonie peut également être secondaire à de légères atteintes liées à la sclérose en plaques, secondaire à une encéphalite ou secondaire à un grand nombre d’autres maladies affectant le système nerveux, y compris la maladie de Wilson (dégénérescence hépatolenticulaire).

– Le blépharospasme est un problème des muscles des paupières, qui entraîne la fermeture de ces dernières. Les spasmes peuvent devenir suffisamment fréquents pour empêcher le sujet de bien voir, bien que ses yeux et sa vision soient normaux. D’autres muscles du visage peuvent également être atteints, entraînant des grimaces ou d’autres distorsions faciales.
– La dystonie cervicale (torticolis spasmodique) atteint les muscles du cou et des épaules. Les spasmes musculaires forcent le cou à se pencher d’un côté (torticolis), vers l’avant (anticolis) ou vers l’arrière (rétrocolis). Le cou peut se contracter, tourner, présenter des secousses ou être bloqué de façon prolongée dans une seule direction.
– La dystonie oromandibulaire est parfois appelée syndrome de Meige. Les muscles du bas du visage se contractent de façon irrégulière. Parfois, les muscles de la mâchoire qui permettent d’ouvrir ou de fermer la bouche font des mouvements involontaires. Ce problème est habituellement associé à un blépharospasme.
– La dysphonie spasmodique (dystonie laryngée) porte sur les muscles à l’intérieur du larynx. Dans la dysphonie spasmodique des muscles adducteurs, les cordes vocales se rapprochent de très près, en particulier quand le sujet essaie de parler. La voix est forcée, rauque et n’est parfois qu’un murmure. Le sujet a parfois du mal à respirer. Dans la dysphonie spasmodique des muscles abducteurs, une forme de dysphonie moins fréquente, les cordes vocales sont maintenues bien à l’écart les unes des autres la voix est basse et essoufflée. Parfois, la personne atteinte ne peut plus parler du tout.
– La crampe de l’écrivain est une dystonie de fonction de la main, dans laquelle les muscles de la main et de l’avant-bras se contractent quand la personne veut écrire. La main peut être si contractée autour du stylo qu’elle ne peut pas bouger. Dès qu’on enlève le stylo de la main, celle-ci se détend. Une crampe similaire peut se développer chez le violoniste quand il utilise son archet ou chez le joueur de flûte qui déplace certains doigts le long de sa flûte.
– Le spasme hémifacial n’est pas à proprement parler une forme de dystonie. Dans ce trouble, les muscles d’un côté du visage se contractent de façon irrégulière. Ce problème est parfois secondaire à une inflammation ou à une lésion du nerf facial.

Que se passe-t-il en cas de dystonie ?

Le mouvement de tension ou de torsion des muscles dans la dystonie est dû à des troubles fonctionnels du système nerveux central. Il est fort probable que la région clé du cerveau qui est atteinte est le groupe de noyaux gris centraux, qui correspondent à plusieurs structures reliées les uns aux autres au centre du cerveau.
Quand la dystonie est secondaire à certaines lésions ou à de légers accidents cérébrovasculaires, on retrouve souvent des lésions (zones endommagées) au niveau du putamen, un des noyaux gris centraux, ainsi que dans certaines structures proches. On peut observer ces changements au niveau du putamen à l’aide de l’imagerie par résonance magnétique et de la tomographie et, à l’autopsie, par examen microscopique du putamen et des structures apparentées.
Même si nous ne pouvons pas observer d’anomalies microscopiques du cerveau dans la grande majorité des cas de dystonie, y compris dans les cas de dystonie généralisée, l’évidence est si claire dans les dystonies secondaires que nous pensons que la même partie du cerveau est atteinte dans tous les types de dystonie. Comme on n’observe pas de changements anatomiques dans ces formes de dystonie autres que secondaires, nous devons conclure que ce trouble fonctionnel est d’origine chimique. Nous ignorons pour l’instant toutefois la nature spécifique du trouble fonctionnel chimique.
Si, dans la plupart des cas de dystonie, le principal trouble se révélait être de nature chimique, cela aurait des répercussions importantes sur le traitement. En effet, on pourrait alors remplacer le produit chimique déficient ou bloquer certains échanges à médiation chimique entre les cellules nerveuses.

Peut-on anticiper l’évolution de la dystonie ?

On ne peut pas anticiper de façon certaine la progression d’une dystonie. Si la dystonie atteint plusieurs membres d’une famille ou si elle se développe au cours de l’enfance, nous pouvons dire qu’elle aura tendance à s’aggraver avec le temps. Mais, même dans ces cas, il y a des exceptions où la progression de la maladie non seulement semble s’arrêter mais où il y a en fait une inversion partielle ou complète. Ces cas sont rares, mais ils nous incitent certainement à garder espoir.
Si le trouble apparaît au cours de l’enfance et est secondaire à une insuffisance motrice cérébrale ou à une autre atteinte cérébrale survenue aux alentours de la naissance, la dystonie a tendance à rester stable pendant de nombreuses années.
Si la dystonie se développe à l’âge adulte, il s’agit habituellement d’une dystonie en foyer qui a tendance à rester limitée à cette partie du corps.

La dystonie est-elle une maladie héréditaire ?

Dans bien des cas, le caractère héréditaire de la dystonie est évident. C’est dans ce domaine qu’on a réalisé les plus grands progrès dans la connaissance de la dystonie au cours des dix dernières années. Nous pouvons maintenant dire que la dystonie est un trouble héréditaire parmi les familles juives Ashkénazes et dans un certain nombre de familles non juives. Sa transmission est du type autosomique dominant avec pénétrance variable.
Dominant veut dire que chaque enfant d’un parent porteur du gène anormal a un risque de 50% d’hériter ce gène. Un sujet porteur du gène peut présenter des signes cliniques de la maladie (pénétrance) ou peut ne pas présenter de symptômes du tout. La pénétrance dans la population juive atteinte est d’environ 30%. Dans certaines familles non juives atteintes de dystonie et étudiées en Grande-Bretagne, la pénétrance est d’environ 40%. Dans une grande famille non juive étudiée dans le nord de l’état de New York, la pénétrance était de l’ordre de 80%.
Un autre aspect de la dystonie héréditaire est que sa gravité peut être des plus variables au sein d’une même famille. Une mère peut ainsi présenter une légère dystonie, alors que l’un de ses enfants peut présenter une dystonie généralisée sévère et qu’un autre peut présenter une dystonie non progressive en foyer légère. Et il est également possible que, dans cette même famille, un autre enfant soit porteur du gène, bien qu’il ne présente aucun symptôme, et qu’il le transmette à ses propres enfants.
Une fois qu’on aura découvert le gène DYT-1 (juif Ashkénaze) (positionné le long du chromosome 9), l’étape suivante consistera à établir son rôle, qui concerne probablement la fabrication d’une protéine altérant la fonction de certaines cellules nerveuses. L’étape suivante sera alors de découvrir comment remplacer la protéine manquante le cas échéant ou comment bloquer certaines voies qui permettent la fabrication d’une trop grande quantité d’une substance anormale. En plus du gène DYT-1, les travaux de recherche génétique de la Fondation portent sur d’autres gènes non DYT-1 dont nous connaissons déjà l’existence.

Le diagnostic de dystonie

La dystonie est une maladie relativement rare, caractérisée par des mouvements inhabituels ou des positions anormales, et qui, à ses débuts, peut être influencée par le stress ou les émotions. De nombreux médecins n’ont jamais vu de cas de dystonie, même pendant leurs études de médecine.

Que faire si le médecin établit le diagnostic de dystonie ?

Si le médecin envisage la possibilité de dystonie, la première chose à faire est de passer soigneusement en revue son arbre généalogique et de tenter d’identifier les membres de la famille qui souffrent de dystonie en foyer ou généralisée. On notera même le cas le plus léger de torticolis ou toute forme de tremblements. Ces renseignements sont utiles pour les examens génétiques.
On envisagera ensuite le type de traitement qui convient. Dans ces situations, le neurologue expérimenté dans les dystonies devrait être votre guide.

Les injections de toxine botulinum

Pour les dystonies en foyer, y compris le blépharospasme, le syndrome de Meige, en particulier avec la dystonie cervicale, et la dysphonie spasmodique, les injections de toxine botulinum représentent un traitement très utile, en particulier si la dystonie concerne un groupe limité de muscles.
La toxine botulinum est produite par la bactérie Clostridium botulinum. L’efficacité de la toxine semble être due à l’obtention d’un affaiblissement du muscle suffisant pour réduire le spasme, mais pas pour entraîner une paralysie. Cet agent agit en bloquant la transmission au niveau de la jonction neuromusculaire. Les traitements doivent en général être répétés tous les 3 à 4 mois, et sont assurés par des médecins expérimentés dans cette approche.

Les interventions chirurgicales

On peut envisager une intervention chirurgicale quand le sujet ne répond plus aux autres traitements, y compris les injections de toxine botulinum et les divers médicaments. On doit toutefois noter que si l’intervention chirurgicale peut procurer un certain soulagement, ses effets peuvent également disparaître avec le temps.
L’intervention chirurgicale vise à interrompre, à divers niveaux du système nerveux, les voies responsables pour les mouvements anormaux du cou. Certaines interventions détruisent de façon intentionnelle des zones limitées du thalamus (thalamotomie), du pallidum (pallidotomie) ou d’autres centres profonds du cerveau.
Les autres approches chirurgicales incluent le sectionnement d’un ou de plusieurs muscles du cou qui se contractent (résection musculaire), le sectionnement des nerfs menant aux racines nerveuses profondes dans le cou, près de la moelle épinière (radicotomie cervicale antérieure) et l’ablation des nerfs à leur point d’entrée dans les muscles qui se contractent (dénervation périphérique sélective).
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de l’opération. Chaque patient est unique et les muscles atteints peuvent varier d’un patient à l’autre. C’est pour cette raison que l’évaluation préopératoire est importante. De plus, on ne doit envisager l’intervention chirurgicale que si elle peut être réalisée par un neurochirurgien expérimenté dans ces interventions.